Pathogenic cellular and molecular mediators in lupus nephritis

概览：疾病负担与被技术重新定义的机制图谱

约 40% 至 60% 的 SLE 患者出现肾脏受累，即狼疮性肾炎（LN）。基于人群的 LUMEN 登记显示，13% 的 LN 患者进展至肾衰竭，10 年随访时仅 61% 处于存活、无肾衰竭且未移植的状态；而当前以糖皮质激素联合免疫抑制或细胞毒药物为主的方案，只让少数患者达到完全肾脏缓解，毒性却十分可观。

病理过程可拆成三个纠缠的环节：自身抗体与免疫复合物（IC）沉积；浸润免疫细胞与肾脏驻留细胞被激活或增殖；损伤局部聚集多种致病介质。增殖型最重，以肾小球内大量浸润细胞为特征；膜型以下皮下 IC 沉积为主，结局通常较好；混合型并不少见。几乎所有 LN 患者都有肾小球肾炎（GN），而肾小管间质肾炎（TIN）几乎总在 GN 之后出现，其机制既可能同源，也可能来自蛋白尿、缺氧与氧化应激；现行分类偏重肾小球，但 TIN 对结局同样关键。

表 1（原文 Table 1）：方法学跃迁。scRNA-seq 给出 IFN 诱导基因评分、21 个免疫细胞亚群与单核细胞连续状态；质谱流式显示尿液细胞特征可反映肾内浸润；适配体筛查与千种蛋白芯片筛出 VCAM-1、CD166（ALCAM）、PF-4、TFPI、ANGPTL4 等待验证的尿液标志物。

胞内活体成像让免疫细胞在肾内的动态可被时间分辨地观察，转录组与蛋白质组把分子发病机制加速拆解，而 mass cytometry 与多重组织成像在 LN 中仍待开拓。NIH AMP 1.0 已完成多项 LN 肾活检单细胞研究，规模更大的 AMP 2.0 覆盖超过 150 例患者、七万余细胞与 134 个亚群，初步提示不同白细胞群对应特定组织学特征，其中巨噬细胞的分化状态似乎能区分增殖型与膜型疾病。

适应性免疫：T 细胞状态、B 细胞亚群与原位免疫

T 细胞是 LN 肾内浸润细胞的主体。小鼠狼疮肾中多数肾浸润 T 细胞（KIT）并非典型效应细胞，其细胞因子产生与增殖能力低于外周血并带有耗竭转录特征；但人 LN 活检的 scRNA-seq 未见耗竭特征，观察到的 CD8⁺ T 与 NK 细胞高表达 granzyme B 与 K。这种跨物种矛盾提醒读者不要把小鼠结论直接外推。

表 2（原文 Table 2）：淋巴细胞浸润证据矩阵。按 T_H1、T_H17、T_FH、T_reg、T_FR、CD8⁺ T、浆细胞、age-associated B cells（ABC）与 ILC 列出标志物并并列小鼠与人体证据，清楚呈现 T_H17/IL-17A 轴在人体升高而在 MRL/lpr 与 NZB/W F1 小鼠中并非主要路径的转化落差。

CD8⁺ T 细胞在肾小球周围浸润中占优势，数量与病理活动指数、血清肌酐正相关并可预测 III 与 IV 类 LN 的不良结局；CD107a⁺ 细胞毒性亚群与蛋白尿相关，组织定居记忆 T 细胞（T_RM）比例升高并与足细胞损伤、肾小球硬化正相关。弥漫增殖型 LN 以 T_H1 反应为主。活动性增殖型 LN 外周血 T_H17 显著升高，与 SLEDAI、活动指数、细胞性新月体与内皮增殖正相关并在有效治疗后下降；CD3⁺CD4^-CD8^- 双阴性 T 细胞是肾内 IL-17 的重要来源，缺乏 IL-17 信号接头 TRAF3IP2（CIKS/ACT1）的 Fcgr2b^-/- 小鼠 GN 明显减轻、生存改善。相反，人 LN 的 CD4⁺ T 细胞簇并未清晰呈现 T_H1 或 T_H17 特征，该轴在两类经典小鼠模型中也无主要作用。

多数报告认为 LN 患者外周 T_reg 减少而 T_H17/T_reg 比值升高；低剂量 IL-2 可纠正失衡、提高 T_FR/T_FH 比值并减轻小鼠 LN。T_FH 主导生发中心与亲和力成熟，活检中其存在与严重小管间质炎症、高肌酐、低 eGFR 相关；编码 OX40L 的 TNFSF4 是 SLE 易感位点，OX40L-OX40 与 IL-21 共同驱动 T_FH 分化与肾炎，阻断 IL-21 可改善 B6.Sle1.Yaa 小鼠结局。

B 细胞端最受关注的是随年龄蓄积的 ABC。它们在 SLE 外周血增多，与抗染色质抗体强相关并随活动度波动，LN 肾中可见带 ABC 特征的局部活化 B 细胞；T-bet 使 CD11c⁺T-bet⁺ ABC 成为高效抗原提呈细胞并破坏基于亲和力的生发中心选择，从 B 细胞删除 T-bet 可减轻肾损害。功能上 ABC 与 IgD^-CD27^- 双阴性 B 细胞相似，后者频率与肾损害严重度相关。NZB/W F1 小鼠炎症肾是自身反应性浆细胞的储库，人 LN 髓质浆细胞浸润与严重度相关但与小管基底膜 IC 无关。多重共聚焦显示 B 细胞与 T_FH 形成肾小球周围邻域，高 B 细胞密度反而与肾衰竭保护相关，而高 CD8⁺、γδ 或双阴性 T 细胞密度同时关联急性与进展性肾衰竭。SLE 尤其 LN 患者循环 NK 减少且细胞毒受损，Ki67⁺ NK 频率与严重度相关；MRL/lpr 小鼠 ILC2 减少，而 IL-33 恢复 ILC2 可改善 LN 与生存。

髓系细胞、三级淋巴结构与肾脏驻留细胞

表 3（原文 Table 3）：髓系浸润证据矩阵。中性粒细胞血液特征与 LN 进展相关，但抑制 NOX2、peptidylarginine deiminase 或弹性蛋白酶虽减少 NET 却不改善小鼠 LN；肾内 CD11c⁺ 树突状细胞增强 T 细胞反应并负责 C1q 局部合成；髓系部分给出从 CD16⁺ 经典型单核细胞到吞噬型再到替代活化巨噬细胞的连续轨迹，以及人肾活检中 CD163⁺ M2c 样巨噬细胞占主导。

中性粒细胞在 LN 肾内大量存在的证据其实不足，但 NETs 被反复报道。NETs 是中性粒细胞经 NETosis 排出、由修饰染色质与胞质及颗粒蛋白装饰的网状结构，其在 SLE 尤其 LN 循环中升高，丰度与抗 dsDNA、C3、C4 及蛋白尿相关，活检的肾小球与小管间质中亦可见并伴更高活动指数。因果链却并不牢固：NOX2 缺失减少 NET 形成却显著加重 GN，NOX2 激活剂反而减轻肾炎；删除或抑制 peptidylarginine deiminase 或中性粒细胞弹性蛋白酶均不改善小鼠 LN。因此 NETs 更像与活动度高度相关的放大器，其致病条件仍待界定。

单核-巨噬系统呈现明确的连续谱。肾小球巨噬细胞可来自被核酸感知 TLR 激活的内皮细胞所招募的循环单核细胞，单核细胞 CCR2 与内皮 TNFR2 支持其在炎症血管内直接分化；肾脏另有源自胚胎前体、长寿命且可自更新的驻留巨噬细胞，它们经囊泡跨内皮转运摄取被泵入间质的循环 IC，触发 FcγRIV 依赖的炎症并招募单核细胞与中性粒细胞，两类细胞分工不同。LN 活检轨迹分析显示外周 CD16⁺ 经典型单核细胞先在肾内转为吞噬表型、再分化为替代活化巨噬细胞；损伤内皮的 fractalkine 经 CX3CR1 招募 CD16⁺ 单核细胞。极化方面，小鼠自发 LN 偏向 M1，推向 M2a 可减轻损伤并延长生存，而人 LN 活检以 CD163⁺ M2c 样为主，其可溶性形式在尿液中升高并与活动度、长期结局及同期病理相关，也被牵连于纤维化。干预上，CSF-1R 激酶抑制剂可改善 MRL/lpr 小鼠肾病而不影响 IgG 与 C3 沉积，抑制髓系 NF-κB 可减少经典活化巨噬细胞浸润，而 ILC3 来源的 IL-22 通过促进巨噬细胞浸润加重 LN。

树突状细胞方面，重症 LN 患者 pDC 偏低，早期或轻型则伴共刺激分子升高的髓系 DC。三级淋巴结构（TLS）是慢性炎症下形成的异位淋巴结构，其存在与小管基底膜 IC 及更差预后相关；NZB/W F1 小鼠肾内 TLS 形成类似淋巴结的大型互联网络，而 BAFF 高水平是诱导或维持 TLS 并将 T 细胞定位到肾小球所必需。

肾脏驻留细胞不是旁观者。足细胞表达大量固有与适应性免疫分子，可作为非造血的专业抗原提呈细胞并与 T 细胞直接接触，其肌动蛋白骨架失调与足突融合导致滤过屏障丧失，在增殖型比膜型更常见且预后更差；针对 α-enolase 与 annexin A1 的自身抗体、NLRP3 与 CaMK4 的活化均被牵连。系膜细胞源于髓系，可提呈抗原、表达 TLR 并产生干扰素，CaMK4 除调控 T 细胞产生 IL-2 与 IL-17 外还驱动其增殖与 IL-6 产生，抑制或敲除 CaMK4 可在 MRL/lpr 小鼠中抑制 LN。肾小管上皮细胞（TEC）通过细胞因子、趋化因子与纤维化分子主动参与小管间质病理，近端 TEC 可诱导 CD4⁺ T 细胞活化，TEC 靶向递送 CaMK4 抑制剂能有效抑制肾炎症。需要强调，系膜细胞与 TEC 的多数证据来自体外与小鼠，其对人体 LN 的意义仍待验证。

IFN 特征与核酸感受器：先天免疫的传感层

IFN 特征，即数百条 IFN-I 诱导转录本的过表达，存在于 70% 至 90% 的 SLE 患者。高基线 IFN 特征与更早发生肾炎及后续肾脏活动率升高相关，血清 IFN 高者中 III 与 IV 类 LN 占比显著升高；IFN-λ 持续升高与组织学治疗反应不佳相关。来源本身有争议：pDC 是专职 IFN-I 生产者但该功能在 SLE 中可能缺陷，中性粒细胞可在循环染色质刺激下产生 IFNα，其效率仅为 pDC 的二十七分之一但数量是一百倍；肾内 TEC 被认为是主要 IFNα 来源并可能构成自分泌环路。小管细胞中上调的 IFN-I 特征与纤维化特征同时预示治疗无反应，并与慢性化指数、IgG 沉积和蛋白尿相关。

图 1（原文 Fig. 1）：免疫刺激性 DNA 的致病后果。含核酸的免疫复合物经 FcγR 进入溶酶体激活 TLR3、TLR7、TLR8、TLR9；胞质 dsRNA 由 MDA5、ssRNA 由 RIG-I 识别并促使线粒体膜上 MAVS 寡聚化；胞质 dsDNA 由 cGAS 识别，合成 cGAMP 后激活内质网上的 STING。两者经 IRF3、IRF5、IRF7 与 NF-κB 产生 IFN-β 与细胞因子，激活浸润免疫细胞与肾脏驻留细胞；同时染色质经抗原提呈细胞加工，以抗原特异性方式激活 T 与 B 细胞并生成抗核抗体。

内体端，TLR7 与 TLR9 高表达于 pDC 与 B 细胞内体，分别被含 RNA 或含 DNA 的 IC 激活。TLR7 还直接促进自发生发中心、浆母细胞分化与自身抗体产生，其活性是抗 RNA 抗体形成、DC 活化与小鼠严重 GN 所必需，功能获得性变异可直接导致人类狼疮；由于 TLR7 位于 X 染色体并可逃逸 X 失活，它可能参与 SLE 的女性优势，小鼠 Yaa 位点同样导致 TLR7 过表达。尽管通路与分布相似，TLR9 对 TLR7 起负向调控：SLE 患者 B 细胞 TLR9 反应缺陷可能促成耐受丧失，B 细胞特异性 TLR9 删除虽减少抗 dsDNA 与核小体抗体，却扩大自身抗体谱并加重肾炎。胞质端，IFIH1（MDA5）多态性与 SLE 相关，超过三分之一患者可见 MAVS 寡聚化并伴 IFN-β 与抗 Sm、U1RNP 抗体升高；cGAS 表达升高并与 IFN 评分正相关，编码 STING 的 TMEM173 功能获得性突变导致狼疮样炎症综合征，但 cGAS-STING 在小鼠模型中的结论相互冲突。这些感受器在系膜细胞、足细胞与 TEC 中均有表达，然而支持其在 LN 中直接致病的实验证据仍稀少。

染色质失衡：来源扩张与清除失能

染色质既是驱动 SLE 适应性免疫的核心自身抗原，也因其能触发胞质与内体核酸感受器而成为先天免疫的中心驱动者。近十年的进展集中在来源扩张与清除失能两端。

图 2（原文 Fig. 2）：免疫刺激性 DNA 的来源与清除。四类来源依次为 NETosis、氧化 mtDNA（血小板是循环线粒体主要储库，SLE 中出现携带线粒体的 Mito⁺ 红细胞）、凋亡细胞与凋亡微粒（受 DNase1L3 消化）；左下为巨噬细胞经溶酶体 DNase2 与 DNase3 清除染色质。DNase 功能受损（红色箭头）叠加各来源净增（黑色加号箭头），最终导致 LN 中免疫刺激性 DNA 增加。

在 LN 中，自身抗体、IC、细胞因子与 IFN 都能使中性粒细胞为 NETosis 预激活，NET 释放的 DNA 经 pDC 的 TLR9 或单核与巨噬细胞的 cGAS-STING 触发 IFN-I，形成自我维持的恶性循环；NET 上 DNA 结合的 IL-33、HMGB1 与 LL37 进一步放大信号，携带 IL-33 的 NETs 可在活动性狼疮的小管间质中检出并强烈刺激 pDC 合成 IFNα。铁死亡是另一条释放路径：自身抗体与 IFN-I 协同诱导中性粒细胞铁死亡具有致病意义，TEC 铁死亡则把肾小球损伤与小管间质病理连接起来。线粒体是重要 DNA 来源，血小板提供循环线粒体储库，红细胞生成中程序化线粒体清除缺陷导致 Mito⁺ 红细胞蓄积；线粒体活性氧促使氧化 mtDNA 释放，氧化型 DNA 更耐核酸酶降解且更强地激活 STING，受氧化应激的线粒体经 VDAC 寡聚体形成的孔道释放短片段 mtDNA，抑制该过程或给予抗氧化剂均可减轻小鼠狼疮与 IFN 信号。凋亡微粒携带核酸与警报素并可预激活 NETosis，但其数量是否增加的报告相互矛盾。

清除端同样关键。凋亡残体与 IC 本应被吞噬细胞以非炎症方式处理，但 SLE 巨噬细胞存在摄取与降解缺陷，MRL/lpr 小鼠巨噬细胞溶酶体成熟受损、酸化减弱而活性氧增强。核酸酶中最重要的 DNASE1L3 能独特地消化凋亡微粒中的染色质，其缺失小鼠迅速出现抗 DNA 与抗染色质抗体并发展为狼疮样疾病；DNASE1、DNase2、DNase3 与 TREX1 的缺陷或突变同样与 SLE 及 LN 相关。

抗体层面，SLE 关联一百多种自身抗体，最具特征的是抗 dsDNA，其血清学特异性超过 95%，且确实参与肾、皮肤与脑的损伤；滤泡外 B 细胞分化为短寿命抗体形成细胞是关键机制，并受 IFN-I 与 pDC 促进。但并非所有抗 DNA 抗体阳性者都发生肾炎，哪些抗原赋予致病性、IC 为何在肾沉积仍未解决；抗核小体、抗组蛋白、抗核糖体 P、抗 C1q 与抗 vimentin 等也可能重要。补体的本职是安全清除 IC 与凋亡细胞，因此 C1q、C2、C4 缺乏是单基因狼疮的重要易感因素，而经抗体或 IC 触发的补体激活与沉积又是 LN 的关键特征；细胞结合型 C4d 等裂解产物可能优于完整 C3、C4 用于活动度监测，抗 C5 单抗 eculizumab 对 LN 相关血栓性微血管病有初步支持，口服 C5a 受体抑制剂 avacopan 正在 LN 中研究。理解补体在 LN 中保护与炎症的双重角色，是合理应用这类药物的前提。

遗传易感性与可溶性介质网络

按功能分组，影响淋巴细胞信号与活化（BANK1、BLK、PTPN22、TNFSF4、ETS1、PRDM1、HLA-DR）、炎症（TNFAIP3、UBE2L3、IRAK1、ITGAM）、IFN 产生（IRF5、IRF7、TLR7、TLR8、TLR9、STAT4）、DNA 清除（DNASE1、DNASE1L3、TREX1）与补体（C1q、C4）的多态性赋予 SLE 与 LN 易感性。与 LN 特异相关的基因包括 APOL1、ACE、ITGAM、HLA-DR 与多个 FcγR 基因，无偏倚 meta 分析另给出 PDGFRA、HLA-DR2、HLA-DR3、SLC5A11、ID4、HAS2 与 SNTB1。

治疗进展与临床试验的方法学反思

机制理解的进步推动了过去十年的试验热潮，促成 belimumab 与 voclosporin 在标准治疗基础上获批。但多项 II 期表现优异的药物在 III 期意外失败，包括 rituximab、abatacept 与 JAK 抑制剂 baricitinib，它们靶向的都是关键致病机制却未达主要终点。样本量、终点选择、试验时长、高安慰剂反应率以及基线激素背景都可能掩盖阳性信号；SLE 高度异质，即便在 LN 内部，增殖型与膜型、新发与复发也机制不同。单一生物制剂难以覆盖全部机制，按生物标志物或药物基因组学分层，以及借鉴肿瘤学系统测试多通路联合，可能提高成功率。

图 3（原文 Fig. 3）：LN 致病机制总览与治疗靶点。a 面板为固有免疫端：凋亡细胞与 DNase1L3、NETs、ox-mtDNA 与 gDNA、微粒，以及 pDC 内 TREX1、cGAS-cGAMP-STING、MDA5/RIG-I-MAVS 与 TLR 经 TRIF、MyD88 到 NF-κB 与 IRF3/5/7 的信号，可干预节点包括 anifrolumab、JAK 抑制剂与 litifilimab（BDCA2）。b 面板为适应性免疫端：B 细胞上 TLR7/TLR9 与 CD20、CD22、PD-L1、ICOSL、CD40（rituximab、epratuzumab、belimumab、telitacicept、dapirolizumab），以及 DC 与 T_FH/T_FR 之间的 CTLA-4、ICOS、OX40、钙调磷酸酶（voclosporin）与 CD6（itolizumab）节点。深粉色标注者已获批用于 LN。

试验未成功并不推翻机制学理。rituximab 虽未在 LN 达到终点，仍被广泛用于该适应证并有真实世界经验支持；更强效的新一代 B 细胞清除剂 obinutuzumab 在活动性增殖型 LN 的 II 期随机试验中结果可观，抗 CD19 CAR T 细胞疗法在难治性 SLE 中显示潜在获益。anifrolumab 在 LN 的 II 期虽未达主要终点，但强化方案伴随完全肾脏反应改善并可持续减少糖皮质激素。以强免疫病理学理为基础，配合患者选择与试验设计的严格把控，是 LN 新药真正落地的前提。

结论与展望

这篇综述把 LN 收束为一个可操作框架：上游是染色质的释放与清除失衡，中游是核酸感受器与 IFN 放大环路，下游由 T 与 B 细胞亚群、髓系连续谱、三级淋巴结构和肾脏驻留细胞共同执行损伤与纤维化。每个环节都已有可干预节点，而机制能否转化为阳性试验，取决于分层、联合与终点设计这三件方法学的事。